진료정보 접근권한 및 ID 사용 연장신청서
소 속		신청자명		자 격	□ 연구간호사 □ 연구원 □ 제약회사모니터 요원 □ 정부 및 기관 □ 공무원 □ 조사 및 평가자 □ 기타
의뢰사유
연구과제 (IRB No)
연구책임자	소속 : 성명 : 인/서명)
조회내용	임상시험 대상자 의무기록 조회
연장기간	년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 병원에서 소정의 업무를 수행하기 위하여 의무기록 조회 시 사용할 ID와 함께 의무기록 조회에 대한 권한을 부여 받으면 본원의 의무기록관리 규정이 정하는 바를 준수하고, 의무기록(전자의무기록 포함)에 저장된 개인정보를 탐지, 누출,변조하지 않을 것을 서약하며, 진료정보의 접근권한을 신청합니다.
▣ 신청일자: 년 월 일 ▣ 신청인: (인/서명) ▣ 신청인 연락처:			▣ 사용 중 ID : ▣ 의무기록 실장 : (인/서명)

원광대학교 한방병원장 귀하