진료정보 접근 권한 및 ID발급 신청서
소 속		신청자명		자 격	□ 연구간호사 □ 연구원 □ 제약회사모니터 요원 □ 정부 및 기관 □ 공무원 □ 조사 및 평가자 □ 기타
의뢰사유
연구과제 (IRB No)
업무수행 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
연구책임자	소속 : 성명 : 인/서명)
조회내용
의뢰기간	년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 병원에서 소정의 업무를 수행하기 위하여 의무기록 조회 시 사용할 ID와 함께 의무기록 조회에 대한 권한을 부여 받으면 본원의 의무기록관리 규정이 정하는 바를 준수하고, 의무기록(전자의무기록 포함)에 저장된 개인정보를 탐지, 누출,변조하지 않을 것을 서약하며, 진료정보의 접근권한을 신청합니다. 또한 임상시험 환자의 검사와 관련하여 외래간호 업무 중 일부를 수행합니다.
▣ 신청일자: 년 월 일 ▣ 신청인: (인/서명) ▣ 신청인 연락처:			▣ 업무명 : □ CRA □ CRC ▣ 발급 ID :

원광대학교 한방병원장 귀하