원광대한방병원

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의무기록사본발급안내

발급절차

외래에서 발급을 원하시는 경우
- 접수 (원무과)
- 신청서작성 (진료과)
- 수납 (원무과)
- 발급 (원무과)
입원 중 혹은 퇴원 시 발급을 원하시는 경우
- 병동간호사 및 의사상담
- 신청서작성 (의사확인)
- 입원중
- 간호사실에서 수령
- 퇴원시
- 퇴원수납하며 원무과에서 수령

환자의 진료기록 등에 대한 열람 및 사본 발급요건

의무기록 사본발행에는 신청자의 신분을 확인하게 되어 있으므로 환자 또는 환자의 대리인은 아래의 관계서류를 반드시 지참하고 내원해야 합니다.

명칭			구비서류
환자의 동의가 가능한 경우	환자	본인	1. 본인신분증 ※ 만 14세 이상-17세 미만 주민등록미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본
	친족	• 배우자 • 직계존속(부모, 조부모) • 직계비속(자, 손자) • 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) • 형제, 자매 형제, 자매 ‘친족’ 발급기준 : 형제, 자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우에만 해당. ( 증빙서류 – ex : 제적등본 추가 제출필요 )	1. 신청자신분증(사본가능) 2. 환자가 자필서명한 동의서 3. 가족관계증명서 또는 친족확인이 가능한 서류
	대리인	• 친족 이외의 지정대리인 • 형제, 자매 • 보험회사 등 제 3자	1. 신청자신분증(사본가능) 2. 환자신분증사본 3. 환자가 자필서명한 동의서 4. 환자가 자필서명한 위임장
환자가 미성년자인 경우(만 14세미만)	환자(만 14세 미만인 경우)	의사능력이 있으면 단독 발급 가능	1. 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본
	친족	• 환자의 부모 • 환자의 조부모 • 환자의 법정대리인	1. 신청자신분증(사본가능) 2. 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 법정대리인의 경우 법정대리인 관계증명서류
	대리인	• 부모/법정대리인이 지정하는 대리인 (보험회사 직원 등 제 3자)	1. 신청자신분증(사본가능) 2. 부모/법정대리인 신분증 사본 3. 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류(법정대리인 확인서류) 4. 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 5. 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장
환자의 동의를 받을 수 없는 경우	친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인 신청가능 1.환자가 사망한 경우 2. 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우 (의식불명, 중증질환, 부상 등) 3.환자가 행방불명인 경우 4.환자가 의사 무능력자인 경우	• 배우자 • 직계존속(부모, 조부모) • 직계비속(자, 손자) • 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) • 형제, 자매 형제, 자매 ‘친족’ 발급기준 : 형제, 자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우에만 해당. ( 증빙서류 – ex : 제적등본 추가 제출필요 )	1. 신청자(친족) 신분증(사본가능) 2. 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 3. 환자의 동의를 받을 수 없다는 증빙서류 -사망환자 : 사망진단서, 가족관계증명서(사망표기), 제적등본 -자필서명불가 : 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서 -행방불명 : 주민등록등본, 법원의 실종선고결정문 등의 서류 -의사무능력자 : 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 ※대리인 신청 시 추가 구비서류(위의 내용은 기존과 동일) 1. 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 2. 대리인의 신분증(사본가능)

양식 다운받기

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※ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
※ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 합니다.
※ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
※ 사본 발급시간은 진료시간과 동일합니다.